PresserFlo en Latinoamérica

Temas Principales y Puntos Clave:

• Posicionamiento del Presser Flow en el Arsenal Terapéutico Quirúrgico:
  • La Dra. Delgado lleva utilizando el Presser Flow en Colombia desde aproximadamente junio de 2023.
  • Lo considera una «maravillosa alternativa» para glaucomas en estados un poco mayores a los que tradicionalmente abordan los MIGS (glaucomas leves a moderados).
  • Se posiciona como un «puente entre lo menos y lo más» en la escalera quirúrgica, específicamente entre los MIGS angulares y las cirugías filtrantes tradicionales (trabeculectomía, válvulas).
  • Es adecuado para pacientes con glaucomas moderados a severos que presentan defectos en el campo visual, daño significativo en el nervio óptico, no controlados con terapia médica máxima, o con fallos de cirugías previas.
  • La razón principal es que, al ser una cirugía formadora de ampolla, logra una reducción de presión superior a los MIGS tradicionales, lo cual es necesario para pacientes con requerimientos de presión más bajos.
• Algoritmo de Tratamiento y el Rol del Presser Flow:
  • El algoritmo actual inicia generalmente con medicación o SLT (para glaucoma primario de ángulo abierto).
  • Si esto falla, el siguiente paso suelen ser los MIGS, especialmente para glaucomas leves donde el objetivo de presión es moderado.
  • Sin embargo, si el paciente tiene un glaucoma moderado o avanzado no controlado, un MIGS tradicional «tal vez no sé que no me va a dar el resultado apropiado».
  • En estos casos, se puede «brincar un poco esa escalera» y elegir una cirugía mayor como el Presser Flow, o incluso directamente una trabeculectomía o válvula si la exigencia es aún mayor.
  • El Presser Flow se inserta idealmente después de los MIGS angulares (stents o excisión de malla trabecular) pero antes de las cirugías filtrantes mayores, actuando como ese «espacio» o «puente».
• Técnica Quirúrgica y Consideraciones:
  • Uso de Mitomicina C: Considerado mandatorio. El «principal enemigo sin duda pues es la fibrosis».
  • Los primeros estudios con 0.2% tuvieron una tasa de falla alta; el cambio a 0.4 mg/ml mejoró significativamente la tasa de éxito.
  • Aunque el material del Presser Flow es un polímero especial que produce menos fibrosis («inerte inmunológicamente»), el organismo fibrosa y «al final de la historia si no usamos mitomicina nuestro porcentaje de falla va a ser muy alto».
  • La Mitomicina C debe aplicarse en la parte posterior, ya que el dispositivo filtra más atrás del limbo (aprox. 6 mm). Se recomienda no inyectarla en el limbo.
  • La concentración (0.4 mg/ml) y el tiempo (no menos de 3 minutos) pueden modularse según el paciente (cirugías previas, conjuntivas multi-tratadas/congestivas).
  • Ubicación del Implante: Se pone en la parte superior, idealmente entre las 10-11 y 1 horas. Se debe evitar la hora 12 exacta para no afectar el músculo recto superior. Las localizaciones preferentes son nasales superiores o temporales superiores.
• Cierre de Conjuntiva:
  •  La Dra. Delgado se describe como «un poco obsesiva con el cierre», asegurando traer bien la Tenon hacia adelante y dejando sellado el centro (además de las suturas de anclaje en los márgenes) para evitar fugas a corto o largo plazo.
• Prevención de Hiperfiltración Intraoperatoria:
  • Si se observa hiperfiltración («filtra mucho») durante la cirugía (lo cual puede ocurrir en pacientes con presiones muy altas, miopes altos o edad avanzada), se recomienda canular el dispositivo con un tutor (Prolene 9-0 o Nylon 10-0) para reducir la luz de forma controlada y liberarlo postoperatoriamente si es necesario.
• Cirugía Combinada:

• Combinada con Faco:
  • La recomendación general es hacer los procedimientos por separado porque la inflamación generada por la faco puede disminuir el porcentaje de éxito del Presser Flow al favorecer la fibrosis.
  • El humor acuoso inflamado iría a la zona de filtración.
  • «Es preferente tratar de hacer los procedimientos por separado». Es ideal hacerlo en un paciente pseudofáquico.
  • Si se hace combinada, se recomienda hacerlo por dos vías separadas (faco vía temporal, Presser Flow vía superior).
  • Se debe hacer primero la faco, lavar muy bien el viscoelástico, y luego poner el Presser Flow para evitar obstrucción de la luz del implante (70 micras). No se recomienda usar viscoelástico en un Presser Flow solo.
  • Si se hace primero el Presser Flow y queda una catarata significativa, la Dra. Delgado prefiere esperar al menos 6 meses para controlar bien la presión antes de operar la catarata, aunque «entre más tiempo pueda pasar obviamente mejor». Si la catarata ya fue operada, no importa hacer el Presser Flow después.
• Combinada con Cirugía de Retina:
  • La Dra. Delgado no ha realizado cirugías simultáneas de Presser Flow con retina, pero sí en pacientes con antecedentes de cirugías retinianas (vitrectomías, queratoplastias, cerclajes).
  • Estos casos suelen salirse de las indicaciones «off-label» de los estudios.
  • El desafío es la tasa de éxito y si el paciente logrará un control óptimo de la presión, especialmente si la exigencia de reducción de presión es alta.
  • En pacientes con silicón intraocular, a veces solo retirar el silicón mejora la presión. A veces es mejor hacer «menos que más», ver cómo evolucionan con los procedimientos retinianos y luego asociar una cirugía de glaucoma si es necesario.
  • La Dra. Delgado no ha tenido que retirar un Presser Flow por complicaciones de retina, pero sí ha coordinado con retinólogos para evitar la zona de la ampolla al inyectar antiangiogénicos. En casos extremos donde un implante no funciona y el potencial visual es malo, se podrían considerar procedimientos ciclodestructivos.
• Manejo de Complicaciones Postoperatorias:

• Vigilancia Postoperatoria:
  • Inicialmente, la vigilancia es similar a la de una cirugía filtrante tradicional (primer día, primera semana, luego cada dos semanas en el primer mes). Se recomienda corticoide tópico riguroso (incluso cada 2-3 horas) en el primer mes para mantener la antiinflamación. Dexmetasona o Triamcinolona son opciones. Atropinización en fáquicos en la primera semana es útil si no hay contraindicación.
• Hiperfiltración Postoperatoria:
  • Puede ocurrir por la luz del tubo o por filtración peritubular (si el túnel quedó grande).
  • Si se detecta intraoperatoriamente filtración peritubular, es mejor quitar el túnel y hacer uno nuevo.
  • Si la hiperfiltración es postoperatoria y hay desprendimientos coroideos/cámara plana, no es ideal reformar con viscoelástico; se prefiere solución salina.
  • Si es severo y no resuelve con manejo médico (atropinización, reposo, posición de la cabeza), muchas veces toca volver a abrir la conjuntiva y canular el dispositivo (poner el tutor) como se haría intraoperatoriamente. La Dra. Delgado tuvo un caso con desprendimientos coroideos que resolvió canulando el implante postoperatoriamente.
• Fibrosis (Falla Tardía/Temprana):

• Es una causa común de falla. No es obstrucción por Tenon (a diferencia del Xen45), sino «fibrosis encima del implante» (un plastrón).
• Si la presión sube por fibrosis, al revisar quirúrgicamente y levantar la conjuntiva, el dispositivo «sí filtra, filtra perfecto».
• El manejo implica volver a poner Mitomicina C en la parte posterior (modulando concentración/tiempo) y liberar esa fibrosis. Son «revisiones abiertas más que el needling».

Otras Yatrogenias:

• Si un túnel no queda bien intraoperatoriamente («vía falsa»), es mejor crear uno nuevo sin cerrar el anterior. En casos donde el tubo queda ligeramente basculado hacia arriba (sobre todo en conjuntivas delgadas), la Dra. Delgado prefiere suturar ligeramente a la esclera para afrontarlo y prevenir extrusión.

Adopción de la Tecnología en América Latina:

• A pesar de que las tecnologías llegan «un poquito más tarde» que a otros países, esto brinda la ventaja de contar con más evidencia y experiencia previa (de Europa, Canadá, etc.) para seleccionar mejor a los pacientes y mejorar las posibilidades de éxito.
• El glaucoma solía ser un campo más limitado en opciones de tratamiento, llevando a muchos pacientes a empeorar a pesar de las gotas, llegando a estadios tardíos con poca calidad de vida.
• El concepto de «glaucoma intervencional» es clave: ser más intervencionistas (en el buen sentido) para ofrecer mayor efectividad, control de presión y mejorar la calidad de vida del paciente.
• El Presser Flow ofrece un diferencial importante en los glaucomas de «mayor envergadura» donde los MIGS angulares no son suficientes, evitando a veces la trabeculectomía o válvulas de entrada.
• El costo es una barrera importante en países con dificultades económicas. Sin embargo, se compara con el costo de otras tecnologías (gotas caras, lentes intraoculares complejos).
• En Colombia, «mucho seguro médico lo cubre» y es «menos caro que otras tecnologías de mix».
• Es fundamental que el médico ofrezca la opción al paciente, explicando las ventajas, desventajas y que ninguna cirugía de glaucoma es definitiva.
• La decisión final debe ser del paciente, guiado por el médico. No se debe omitir la información creyendo que el paciente no podrá pagarlo («la decisión es del paciente no es mía»).
• La llegada de estas tecnologías a América Latina es una «fantasía» que «nos hacen mejores a nosotros también porque crecemos en nuestra técnica» y «crecemos en en en también en opciones para la gente que es finalmente lo mejor». No es una opción «Premium para la élite»; muchos pacientes se pueden beneficiar haciendo un esfuerzo.

Citas Relevantes:

• «entró como una maravillosa alternativa para glaucomas ya en Estados un poquito mayores a lo que eran todas las terapias microinvasivo»
• «la razón es que como es un una cirugía formadora de ampolla entonces pues va a tener un impacto mejor en el nivel de reducción de presión para pacientes que precisamente necesitan presiones Pues en niveles más bajos evitando un poco lo que es la cirugía tradicional»
• «Ese es como el perfil del paciente glaucomas entre un poco más moderados a severos que requieren una reducción de presión eh relevante porque es una reducción de presión superior a lo que dan los mix Los tradicionales mix»
• «es como un puente muy explícitos Okay es un puente entre lo menos y lo más exactamente»
• «Yo te diría que es mandatorio hacerlo con mitomicina Porque nuestro principal enemigo sin duda pues es la fibrosis como en cualquier procedimiento así sea de mayor invasividad»
• «Pero al final de la historia si no usamos mitomicina nuestro porcentaje de falla va a ser muy alto»
• «la recomendación es tratar de hacer las cosas por separado porque finalmente así sea una faco muy muy bien hecha obviamente y una faco de meno de de no tanta dificultad algo de más inflamación va a generarse de todas maneras y ese ese humor acuoso como decíamos ahorita precisamente va a ir a la a la zona de filtración y nos va a disminuir el porcentaje de éxito»
• «Entonces sí ahí lo que lo que lo que primero hay que tener en cuenta es que uno dice bueno el dispositivo tiene una luz muy muy finita la probabilidad de hacer hipotonía fisiopatológicamente es menor Pero puede pasar»
• «en pacientes en que yo intraoperatoriamente veo que está filtrando mucho prefiero canular el dispositivo con un tutor»
• «reformar con viscoelástico es mejor no idealmente si toca entrar a reformar se reforma con solución salina»
• «lo que mucha gente dice es que está muy caro no O sea cómo se lo voy a ofrecer a mi paciente y a veces ya ni siquiera se lo mencionan»
• «creo que cuando nos llegan las cosas un poquito más tarde tenemos una gran ventaja Y es que ya en otros lugares lo han hecho hay más evidencia tanto de lo bueno como de lo malo Entonces eso nos llena de posibilidades de elegir mejor al paciente»
• «para mí la llegada de esto… no solamente a traer una opción más sino a cambiar un poco la mentalidad de poder ofrecer algo mejor Creo yo que mejor en muchos de los pacientes»
• «el precio siempre va a venir a colación… evidentemente van a tener un costo»
• «a mí me parece una fantasía que nos lleguen todas estas cosas que nos hacen Además nos hacen mejores a nosotros también porque crecemos en nuestra técnica… y crecemos en en en también en opciones para la gente que es finalmente lo mejor»

Implicaciones/Aplicabilidad:

• La experiencia de la Dra. Delgado sugiere que el Presser Flow es una herramienta valiosa y viable en el manejo del glaucoma en América Latina, no solo en mercados con mayor poder adquisitivo.
• Su posicionamiento como puente entre MIGS y cirugías mayores es un esquema útil para la toma de decisiones quirúrgicas.
• El énfasis en la Mitomicina C y las estrategias para manejar hiperfiltración y fibrosis son cruciales para el éxito postoperatorio.
• Las consideraciones sobre la cirugía combinada (separada si es posible, manejo cuidadoso si no) son prácticas relevantes.
• La discusión sobre el costo subraya la necesidad de informar al paciente sobre todas las opciones disponibles, permitiéndole a él tomar la decisión final.

Próximos Pasos/Preguntas Adicionales (si fuera una conversación):

• Explorar el seguimiento a más largo plazo de los pacientes con Presser Flow en Colombia.
• Detallar los protocolos específicos de uso de Mitomicina C (concentración, tiempo, área de aplicación) según el perfil del paciente.
• Discutir el proceso burocrático para la aprobación y cobertura por seguros médicos en otros países de la región.
• Comparación de resultados y curvas de aprendizaje con el Presser Flow frente a la trabeculectomía en centros de América Latina.