Cierre Angular en Pacientes Hipermétropes
Lensectomía en Jóvenes Hipermétropes con Cierre Angular: Un Cambio de Paradigma en Glaucoma
El Dr. Sampaolesi propone una visión revolucionaria en el manejo del glaucoma por cierre angular en pacientes jóvenes hipermétropes. ¿Es la extracción del cristalino (lensectomía) una opción viable y segura, incluso sin cataratas? Exploramos por qué esta perspectiva desafía la tradición y cómo puede ofrecer mejores resultados a largo plazo para la salud ocular.
Redefiniendo la Lensectomía en Jóvenes con Cierre Angular
Tradicionalmente, la lensectomía (remoción del cristalino) se ha considerado un procedimiento muy intervencionista para pacientes jóvenes. Sin embargo, el Dr. Sampaolesi, basándose en estudios multicéntricos, argumenta que la facoemulsificación (faco) puede ser una solución altamente efectiva en ciertos casos de cierre angular, incluso cuando no hay cataratas evidentes.
Un ejemplo clave es el caso de una paciente de 24 años con cierre angular orgánico e hipermetropía de +6 dioptrías, en quien los tratamientos previos con iridotomía e iridoplastia no tuvieron éxito. Para el Dr. Sampaolesi, estos procedimientos a menudo solo «compran tiempo» hasta que la lensectomía se vuelve inevitable, con o sin catarata.
La «Década Perdida»: Un Diagnóstico Tardío en Hipermétropes
El Dr. Sampaolesi introduce el concepto de la «década perdida«, refiriéndose al periodo de aproximadamente 10 años en el que pacientes hipermétropes acuden a consultas oftalmológicas por sus gafas sin que se detecte el riesgo subyacente de cierre angular.
En el caso de la paciente joven, a pesar de los antecedentes y procedimientos fallidos, la hipermetropía significativa y los signos de cierre angular orgánico no se abordaron de manera definitiva, llevando a una evolución hacia el glaucoma crónico por cierre angular. Aquí, el iris ya no solo se posiciona contra el trabéculo, sino que se adhiere en 360 grados, indicando un cierre orgánico irreversible.
Facoemulsificación y Termólisis: Alternativa a la Válvula en Glaucoma Avanzado
Para casos de glaucoma crónico por cierre angular orgánico avanzado, se plantean dos opciones: la colocación de una válvula o la combinación de facoemulsificación con termólisis. El Dr. Sampaolesi considera la válvula una «muy mala idea» en estos escenarios.
La opción preferida es la facoemulsificación para extraer el cristalino (que suele ser grande en hipermétropes) y corregir la hipermetropía significativa, llevando la refracción a cero dioptrías con una LIO de alta potencia. De forma simultánea, se realiza una termólisis para reducir la producción de humor acuoso. Esta combinación es vital porque la distorsión del ángulo en el glaucoma crónico por cierre angular orgánico dificulta la eficacia de una trabeculectomía o una válvula. Este enfoque busca cambiar el paradigma de manejo, enfocándose en la disminución de la producción de humor acuoso en lugar de la filtración tradicional.
Ventajas de la Faco-Termólisis sobre la Válvula: Protección Endotelial
El Dr. Sampaolesi destaca una ventaja crucial de la faco-termólisis: la supervivencia del endotelio corneal. Las válvulas, incluso con las mejores técnicas, pueden provocar una pérdida del 22% de células endoteliales en 2 años, lo que a largo plazo podría requerir un trasplante de córnea. En contraste, la termólisis muestra una pérdida significativamente menor, alrededor del 5% en 24 meses, preservando la salud de la córnea.
¿Por Qué la Trabeculectomía es Contradicada en Cierre Angular?
El Dr. Sampaolesi recuerda que, desde su descripción original por el Dr. Kass, el cierre angular ha sido una de las principales contraindicaciones para la trabeculectomía. En ojos con un diafragma irido-cristaliniano adelantado, intentar una trabeculectomía puede desencadenar complicaciones graves como:
- Hemorragias expulsivas intraquirúrgicas
- Efusión uveal o hemorragia coroidea postquirúrgica debido a cambios bruscos de presión.
Ciclofotocoagulación: Una Alternativa Menos Invasiva para Casos Severos
En situaciones de presión intraocular muy elevada y un marcado adelantamiento del diafragma irido-cristaliniano (similar al glaucoma maligno), disminuir la presión de la cámara anterior puede ser arriesgado. En estos casos, la ciclofotocoagulación del cuerpo ciliar es una alternativa menos invasiva para reducir la producción de humor acuoso y controlar la presión ocular sin entrar a la cámara anterior, evitando así posibles complicaciones.
Cambio en el Abordaje de Ojos Hipermétropes: Una Visión Proactiva
La experiencia del Dr. Sampaolesi ha llevado a un cambio significativo en el manejo de todos los ojos hipermétropes. Aunque la academia suele recomendar la lensectomía a partir de los 50 años, él considera esta opción en pacientes hipermétropes de 38-40 años, especialmente con la disponibilidad de los nuevos lentes intraoculares (LIOs).
En pacientes más jóvenes con buena función visual y nervio óptico, se puede realizar una facoemulsificación con implante de LIO multifocal o EDOF. Para el glaucoma asociado, se opta por la termólisis en casos severos o subciclofotocoagulación (un modo más suave) en glaucomas menos agresivos. Este enfoque hace que el paciente perciba la cirugía como una «operación de catarata» con una recuperación visual rápida y menor riesgo de complicaciones graves.
Algoritmo de Manejo para Cierre Angular: Un Enfoque Personalizado
El Dr. Sampaolesi propone un algoritmo de manejo para el cierre angular basado en su tipo:
- Cierre Angular Primario Funcional (joven, no présbita, cristalino claro, buena AV): Iridotomía para profundizar la cámara anterior.
- Cierre Angular Primario Funcional (mayor de 50 años, présbita, hipermetropía significativa, AV reducida): Facoemulsificación refractiva sola.
- Iris Plateau (joven, buena AV, cristalino transparente): Iridotomía e iridoplastia periférica (con láser de argón o SLT).
- Iris Plateau (mayor de 50 años, présbita, hipermetropía significativa, AV reducida): Facoemulsificación refractiva con implante de LIO multifocal o EDOF.
- Cierre Angular Orgánico Reciente (bloqueo agudo en los últimos 3 meses): Facoemulsificación con goniosinequiolisis (separación de sinequias periféricas) usando viscoelástico pesado, miótico y tracción manual del iris.
- Cierre Angular Orgánico No Reciente: Considerar faco-válvula o láser ablativo, pero con preferencia por faco-termólisis por mejor supervivencia endotelial.
Consideraciones Especiales en Nanoftalmos y Técnicas Adicionales
En ojos muy pequeños (nanoftalmos), se busca evitar la vitrectomía si es posible. En casos de lentes muy altos (más de 30 dioptrías) donde es necesario, la lensectomía se acompaña de una punción vítrea si el vítreo es líquido, o una vitrectomía anterior o corvitrectomía si no lo es. El Dr. Sampaolesi no considera el nanoftalmos un «gran problema» como algunos lo describen.
En todos los pacientes hipermétropes con cierre angular, se utiliza manitol profilácticamente por vía intravenosa lenta antes de la cirugía para reducir la presión intraocular.
La goniosinequiolisis es una técnica clave en el cierre angular orgánico reciente. Después de implantar la LIO, se inyecta viscoelástico pesado en la periferia y un miótico para inducir miosis, luego se tracciona el borde pupilar para liberar las sinequias.
El manejo postoperatorio incluye colirio de ketorolaco y una combinación de prednisolona y antibiótico para reducir la inflamación.
Selección de Lentes Intraoculares Avanzados
Para la selección de LIOs, se tiene precaución con la aberrometría de alto orden. Si el ángulo alfa es menor de 500 micras, se pueden considerar LIOs trifocales o pentafocales. Si es mayor, se prefiere un LIO monofocal o un «monofocal plus» con una adición central baja. Se utilizan viscoelásticos pesados en la goniosinequiolisis para ayudar a separar el iris molecularmente.
Evaluación Diagnóstica Detallada y Enfoque Multidisciplinario
La evaluación de pacientes con cierre angular siempre incluye una valoración en condiciones de luz y oscuridad (mesópicas) con la lámpara de hendidura y gonioscopia. Un ángulo que parece abierto con luz pero se cierra en la oscuridad indica un riesgo de ataques subclínicos y la necesidad de intervención.
Se utilizan la tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (OCT) y la biomicroscopía ultrasónica (UBM) para el diagnóstico y la planificación. La UBM es considerada fundamental para evaluar la naturaleza del cierre angular (funcional, orgánico, primario, plateau, pseudo-plateau). En casos de iris plateau, se enfatiza la importancia de realizar tanto la iridotomía como la iridoplastia periférica en el mismo procedimiento.
Conclusión: Hacia un Futuro Proactivo en Glaucoma por Cierre Angular
El Dr. Sampaolesi presenta una perspectiva moderna y proactiva en el manejo del glaucoma por cierre angular en pacientes hipermétropes. Su enfoque prioriza la lensectomía temprana, incluso en pacientes jóvenes sin cataratas, como una solución definitiva con menor riesgo a largo plazo. La combinación de facoemulsificación y termólisis emerge como una alternativa valiosa en casos avanzados. La evaluación exhaustiva con gonioscopia en diferentes condiciones de luz, junto con el uso de OCT y UBM, son esenciales para un diagnóstico preciso y la elección del abordaje quirúrgico más adecuado. El Dr. Sampaolesi aboga por un cambio de paradigma, adoptando técnicas que ofrecen mejores resultados y una mayor calidad de vida para estos pacientes.
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