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El glaucoma es una de las principales causas de ceguera a nivel mundial, y su manejo ha evolucionado significativamente. Hoy en día, las cirugías de glaucoma mínimamente invasivas (MIGS y MEPS) ofrecen alternativas más seguras y efectivas para controlar la presión intraocular (PIO). Este artículo explora las últimas tendencias y tecnologías en el campo, basándose en el análisis del documento «SAMUR A-I #7: MIGS / MIBS SHOWDOWN», con un enfoque en la reducción de PIO, perfil de seguridad y selección de pacientes.
Un Cambio de Paradigma en el Tratamiento del Glaucoma
Tradicionalmente, la trabeculectomía ha sido el estándar de oro para el tratamiento quirúrgico del glaucoma. Sin embargo, el panorama actual ha visto un «cambio radical» hacia opciones menos agresivas. Las MIGS y MEPS buscan reducir la PIO a rangos moderados (entre 10 y 16 mmHg) con un perfil de seguridad superior, ofreciendo un «arsenal terapéutico mucho más amplio y, en general, más seguro que la trabeculectomía». El objetivo es encontrar el equilibrio perfecto entre la reducción de PIO y la seguridad, seleccionando siempre el paciente ideal para cada técnica.
Vías de Flujo y Tecnologías Específicas en Cirugía de Glaucoma
Las cirugías de glaucoma mínimamente invasivas se clasifican según la vía de flujo que buscan optimizar:
1. Mejora del Flujo Trabecular (Vía Natural)
Estas técnicas facilitan la salida del humor acuoso a través de su vía natural: el canal de Schlemm y la malla trabecular.
- Implantes/Andamios:
- Familia iStent: Implantes diseñados para mejorar el drenaje. Las versiones más recientes permiten la colocación de múltiples iStents para un mayor efecto.
- Hydrus: Un pequeño andamio que se inserta en el canal de Schlemm para mantenerlo abierto. Existen datos comparativos con iStent que generan debate sobre su superioridad.
- Ablación/Corte de Tejido:
- Trabectome: Utiliza electrocauterio para la ablación del tejido trabecular.
- Goniotomías con Cuchillas (Kahook Dual Blade – KDB): Permiten el corte preciso del tejido.
- Bang Bent of Internal Needle Goniotomy (BANG): Una técnica «ingeniosa y accesible» que utiliza una aguja de insulina doblada para realizar la goniotomía. Destaca por su costo-efectividad. En combinación con la facoemulsificación (cirugía de cataratas), ha demostrado una reducción del 27% en la PIO y del 55% en el uso de medicación a los 6 meses.
- Trabeculotomías Extensas:
- Goniotomía Asistida por Transiluminación (GAT): Una trabeculotomía de 360 grados que abre todo el canal. Logra reducciones de PIO «bastante notables», de aproximadamente 9.3 mmHg. Sin embargo, presenta la tasa más alta de hipema transitorio (sangrado en el ojo), casi un 28%, debido al corte de más tejido.
- OMNI: Combina canaloplastia y trabeculotomía.
- Microhook AV Interno: Ha mostrado «datos a 36 meses», sugiriendo durabilidad.
- HFDS: Con «resultados impresionantes a 6 años», lo que «da confianza en la durabilidad».
Es importante notar que existe un claro «balance eficacia-seguridad»: una mayor intervención en la malla trabecular, como con GAT o Microhook, a menudo conlleva una mayor reducción de PIO, pero también un riesgo ligeramente mayor de hipema. Además, si la PIO basal es alta, la reducción suele ser mayor en números absolutos.
2. Flujo Supracoroideo
Esta vía crea un camino alternativo entre la coroides y la esclera.
- MiniJet: El dispositivo actualmente disponible en esta vía, con «datos a 5 años» y una reducción del 38% en la PIO, además de un «buen perfil de seguridad».
- Consideraciones de Seguridad (Lección del CyPass): La retirada del dispositivo CyPass debido a la pérdida de células endoteliales a largo plazo fue una «lección dura» sobre la importancia del seguimiento a largo plazo. Esto enfatizó que el diseño, el material y la vigilancia de los pacientes durante años son vitales. El éxito del MiniJet sugiere que la vía supracoroidea es viable con el diseño adecuado.
3. Flujo Subconjuntival (MIBS)
Estas técnicas se asemejan más a la trabeculectomía, ya que crean una ampolla de filtración para que el humor acuoso se drene hacia el espacio subconjuntival.
- Ex-Press Gel Stent, XEN63 y PreserFlo MicroShunt: Logran reducciones de PIO «más potentes», a veces del 40-55%, acercándose a los resultados de la trabeculectomía. (Ve el capítulo de PresserFlo haciendo click aquí)
- Manejo de la Ampolla: A diferencia de las MIGS trabeculares, el éxito aquí depende de la cicatrización de la conjuntiva externa. Frecuentemente se utiliza mitomicina C para prevenir la cicatrización excesiva y, en ocasiones, es necesario realizar needling para mantener la ampolla funcional.
- Perfil de Complicaciones: Introducen un perfil de complicaciones diferente, con menos riesgo de hipema pero mayor riesgo de problemas relacionados con la ampolla, como fugas, hipotonía o, raramente, infección.
4. Reducción de la Producción de Humor Acuoso
Estas técnicas actúan sobre el cuerpo ciliar, la «fábrica» del humor acuoso.
- Ciclofotocoagulación Endoscópica (ECP): Permite visualizar y tratar el cuerpo ciliar internamente.
- Micropuls TSPC: Realiza el tratamiento externamente, con una tecnología que busca ser «más gentil y segura», menos destructiva que la ciclofotocoagulación tradicional. Son particularmente útiles en glaucomas muy avanzados o refractarios.
Conclusiones Clave e Implicaciones Futuras en el Glaucoma
El campo de las cirugías de glaucoma mínimamente invasivas ha avanzado considerablemente, ofreciendo nuevas esperanzas a los pacientes:
- Amplio Arsenal Terapéutico y Seguro: Los oftalmólogos disponen de un «arsenal terapéutico mucho más amplio» y, en general, más seguro que la trabeculectomía para controlar la PIO en rangos moderados (10-16 mmHg).
- Balance Eficacia-Seguridad: Es fundamental comprender que las técnicas más potentes, como GAT o MIBS, logran mayores reducciones de PIO pero conllevan riesgos distintos (hipema o complicaciones de la ampolla).
- Selección Crucial del Paciente: La «selección del paciente es crucial». Factores como la PIO basal, el estado del ángulo iridocorneal, la severidad del glaucoma, la edad y la presencia de catarata son determinantes. Se están desarrollando nomogramas para ayudar en esta toma de decisiones.
- Datos a Largo Plazo y Durabilidad: La experiencia con CyPass resalta la necesidad de «datos a largo plazo siempre». La durabilidad y el costo son factores esenciales en la práctica diaria.
- Innovación Continua: La innovación no se detiene, con ejemplos como BANK por su costo-efectividad, MiniJet validando la vía supracoroidea, y Micropuls mejorando la seguridad.
Finalmente, se plantea la «reflexión final»: el papel de la Inteligencia Artificial (IA). La IA podría analizar diversos factores del paciente (OCT, historial clínico, genética) para «refinar nuestra capacidad para predecir quién responderá mejor a qué técnica». Esto llevaría la personalización de la cirugía de glaucoma a un nuevo nivel, siendo la capacidad de «predecir la respuesta individual el siguiente gran paso».
